Муковисцидоз

Что такое муковисцидоз простыми словами?

Наследственное заболевание, нарушающее функции желез внешней секреции, например, слюнных, потовых, сальных, называют муковисцидозом или кистозным фиброзом. Суть патологии отражает ее название, которое, в переводе с латинского, означает «вязкая слизь». Из-за болезни вырабатываемая железами жидкость становится густой и цепкой, как кисель или клей. Она собирается в протоках легочных, пищеварительных, половых и иных органов, нарушая их работу. При этом создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры, увеличивая риски острых, хронических воспалений.

В числе желез внешней секреции, подверженных заболеванию выделяют:

• бронхиальные, которые отвечают за необходимое увлажнение, защиту дыхательных путей;

• пищеварительные (поджелудочную, печень, кишечные), синтезирующие ферменты для расщепления, переваривания пищи, поддержания функций слизистой оболочки;

• слюнные, чей секрет необходим для пищеварения и защиты от микробов;

• потовые, помогающие регулировать температуру, очищать организм от токсинов;

• слезные, защищающие глаза от сухости и инфицирования;

• половые (у мужчин), которые участвуют в процессе оплодотворения. 

От болезни страдает весь организм, но чаще всего поражаются органы дыхания, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Их функции и структуры нарушаются, затрудняя динамику естественных процессов. Результатом становятся множественные осложнения, опасные для жизни.   

Тест на муковисцидоз считается одним из обязательных пунктов скрининга новорожденных. По статистике положительный результат диагностируется у одного из 9000 младенцев.

Классификация муковисцидоза

Существует несколько критериев, по которым принято классифицировать болезнь. От этого зависит постановка окончательного диагноза и выбор методов лечения. 

Виды

В зависимости от того, какие органы оказались наиболее уязвимыми перед болезнью, принято выделять три основных ее формы. К ним относят:

• легочную, с преобладанием симптомов со стороны органов бронхолегочной системы. Встречается в 15-20% случаев;

• кишечную, с выраженными признаками пищеварительных нарушений. Наблюдается у 5-10% пациентов с муковисцидозом;

• смешанную. Диагностируется у 65-75% больных. 

Бывает также неуточненная форма, когда при положительном тесте на болезнь не удается определить количество и степень вовлечения пострадавших органов. 

Выделяют также атипичный вид заболевания. Он отличается более легкими формами, чем классические, которые могут возникать из-за поражения отдельных желез. Например, хронический панкреатит, рубцевание внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (склерозирующий холангит), частые полипы в носу. 

Стадии

В течении болезни выделяют четыре стадии. Каждая отличается выраженностью и тяжестью нарушений со стороны пострадавших органов:

• первая. Обычно выявляется у малышей до 2 лет. Сопровождается повышенной восприимчивостью к респираторным инфекциям, сухим кашлем, нерегулярным стулом, отставанием в росте, весе. Может наблюдаться небольшая одышка во время физических усилий;

• вторая. Симптомы прогрессируют, учащаются. Беспокоит надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой, учащение дыхания в том числе в состоянии покоя, усиление сердечного ритма (тахикардия);

• третья. Характеризуется хроническими осложнениями, которые могут провоцировать появление дыхательной, сердечной недостаточности. Возникают отеки в конечностях, постоянная одышка, внезапные приступы тахикардии, посинение кожных покровов (цианоз);

• четвертая. Пострадавшие органы перестают функционировать самостоятельно, велика угроза остановки сердца, прекращения дыхательной деятельности. Необходимо принятие экстренных мер по спасению жизни.

Различают также стадии ремиссии и обострения. При легком течении заболевание обостряется не чаще раза в год, при среднем – 2-3 раза в течение года. Тяжелое развитие сопровождается чередой обострений с короткими интервалами ремиссии. Больной быстро становится недееспособным (инвалидом).

Причины возникновения муковисцидоза

В формировании болезни виновата мутация определенного гена, которую ребенок наследует от отца и матери. Вероятность такого исхода возможна у 25% детей. Но если дефектный ген есть только у одного родителя, ребенок становится его носителем без проявлений заболевания. 

Большинство случаев муковисцидоза выявляется в первые годы жизни. В ряде случаев симптомы проявляются не сразу. Это затрудняет раннюю диагностику, т.к. проявления во-многом могут быть схожи с признаками других патологий.

Механизм развития

В норме слизь, пищеварительные соки, пот, слезы и слюна имеют определенную текстуру для увлажнения слизистой оболочки внутренних органов и протоков. Эти выделения через протоки выходят наружу или поступают в полые органы, такие как дыхательные пути или кишечник.

Заболевание возникает из-за генетической мутации, которая нарушает водно-солевой баланс в клетках эпителия. Это приводит к обезвоживанию железистых выделений, делая их густыми и вязкими. 

Особенно страдают органы дыхания и пищеварения. Густая слизь накапливается в дыхательных путях, затрудняя работу легких и создавая благоприятные условия для размножения патогенных микробов. Это повышает риск хронического воспаления и повреждения легочной ткани, таких как бронхит и пневмония.

Вязкий секрет, вырабатываемый поджелудочной железой, закупоривает выводные протоки, препятствуя оттоку пищеварительных ферментов в кишечник. В результате нарушается всасывание питательных веществ, что может привести к отставанию в росте и физическом развитии. Густая слизь также может вызывать хронические запоры, а в тяжелых случаях – кишечную непроходимость.

Симптомы муковисцидоза

Заболевание может проявляться по-разному. У большинства пациентов оно обнаруживается в младенческом возрасте, когда из-за характерных симптомов резко снижается качество жизни малыша. Знаковым признаком болезни считается мекониальный илеус – кишечная непроходимость, вызванная слишком плотным первородным калом (меконием). Может сопровождаться сильным вздутием, рвотой, повышенной температурой, постоянным плачем. При подозрении на муковисцидоз ребенку тотчас назначают диагностическое обследование в условиях стационара.

Симптомы легочной формы

Признаки нарушений со стороны органов дыхания относятся к категории наиболее частых. Уже на первых порах отмечается неестественная бледность кожи, вялость, апатия. По мере развития болезни возникают и более выраженные симптомы:

• постоянный кашель с трудным отделением мокроты;

• одышка, появление хрипов в легких;

• высокая заболеваемость ОРВИ, бронхитом, воспалением легких из-за снижения иммунитета к золотистому стафилококку, синегнойной палочке и другим возбудителям;

• затрудненное носовое дыхание, хронический гайморит, появление полипов.

Изменяется форма грудной клетки. Она становится выпуклой, бочкообразной. Пальцы рук по внешнему виду напоминают барабанные палочки, а ногти приобретают выпуклость и тусклый блеск.  

При значительном поражении легочных тканей могут появиться признаки дыхательной недостаточности: выраженная отечность конечностей, синюшность кожных покровов, скачки артериального давления, перебои сердечного ритма. 

Симптомы кишечной формы

Заболевание провоцирует множество нарушений пищеварительного тракта. Из-за скудности и высокой вязкости секрета, выделяемого кишечными железами, каловые массы становятся очень плотными. Это затрудняет естественную моторику кишечника, провоцируя задержки стула и частые запоры.

Проблемы с пищеварением могут свидетельствовать о том, что болезнь затронула и другие органы ЖКТ. Из-за загущенности секрета, выделяемого поджелудочной железой, кишечник испытывает дефицит ферментов, которые нужны для расщепления белков, жиров, углеводов. В результате меняется характер стула, становясь частым, обильным, зловонным с остатками непереваренной пищи. При этом нередко беспокоят боли в животе, вздутие, тяжесть. Дети с муковисцидозом нередко отстают в росте, весе.

Страдает и сама железа. Скопившиеся в протоках ферменты угнетают её функции и разрушают ткани, вызывая панкреатит. При неблагоприятном прогнозе возможно массированное отмирание тканей железы (панкреонекроз).

Муковисцидоз может нарушать естественный отток желчи. Это приводит к образованию камней в протоках или полости желчного пузыря.  

При смешанном течении болезни симптомы более разносторонние. Одним из ее маркеров считается высокая концентрация солей в потоотделяемой жидкости. Связано это с нарушениями водно-электролитного баланса в клетках, выстилающих потовые железы. 

Развитие болезни в подростковом возрасте может провоцировать задержку полового созревания и отсутствие вторичных половых признаков. У женщин возможно снижение фертильности, а у мужчин – развитие азооспермии (недостаток или отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости).

Диагностика

Выявить патологию на доклиническом этапе помогает генетический скрининг крови, взятой у младенца в первые дни жизни. При положительном результате это позволяет быстро начать необходимое лечение. 

При наличии характерных признаков заболевания для его уточнения проводят потовую пробу. На кожу наносят вещество, провоцирующее выделение пота. Затем секрет собирают при помощи лабораторных стекол и проверяют на концентрированность солей. В случае наличия заболевания этот показатель намного выше нормы.

Дополнительно назначают лабораторные тесты, которые позволяют оценить состояние органов, больше других подверженных болезни. В числе таких обследований:

• общий, биохимический анализ крови;

• копрограмма;

• исследования мокроты.

Генетическое обследование ребенка назначают при подтвержденном муковисцидозе у родителей или у одного из них, при наличии иных наследственных заболеваний.

С помощью инструментальных методов уточняют вид, стадию заболевания. Для этих целей проводятся:

• рентген или КТ органов грудной клетки. Позволяют увидеть патологические изменения легочной ткани;

• спирометрия. Измеряют объем вдоха/выдоха, исследуют проходимость дыхательных путей;

• УЗИ, МРТ брюшной полости. Используются для выявления структурных изменений органов ЖКТ.

Суммарная информация нужна  для назначения необходимого курса терапии.

Лечение

Излечиться от генетического заболевания нельзя. Применяемые виды лечения направлены на подавление острых симптомов, поддержку функций пораженных органов, предотвращение рецидивов, осложнений. Лечебные мероприятия проводятся на протяжении всей жизни пациента, даже если заболевание находится в стадии ремиссии. Это необходимо для улучшения качества жизни пациента и увеличения ее продолжительности.

Используется также прицельный подход к терапии болезни. Его суть в том, чтобы заставить клетки с поврежденным геном снова правильно выполнять свою работу. Происходит это с помощью таргетных препаратов — они точечно воздействуют на дефектный белок, словно «включая» его и заставляя функционировать, что облегчает состояние пациента на фундаментальном уровне, но полностью излечить не может. 

Для улучшения работы бронхолегочной системы в соответствии с клиническими рекомендациями показано лечение, которое включает прием:

• муколитиков, с целью уменьшения вязкости мокроты и облегчения ее отхождения. При проблемах с дыхательными путями предпочтение отдается ингаляционному введению муколитиков. Но в ряде случаев для уменьшения побочных эффектов некоторых антибиотиков или восстановления движения содержимого кишечника могут быть рекомендованы растворимые формы для приема внутрь. Например, препарат Эйфа АЦ в виде растворимых гранул. Активное вещество препарата, ацетилцистеин, обладает комплексным действием. Он не только разжижает слизь и облегчает выведение, но и действует как антиоксидант, способствуя выведению вредных веществ, а также оказывает противовоспалительный эффект, подавляя выработку медиаторов воспаления в легочной ткани;

• бронхолитиков, устраняющих спазмы дыхательных путей и расширяющих их просвет;

• антибиотиков с целью подавления, профилактики инфекций;

• нестероидных противовоспалительных препаратов для снижения хронического воспаления в легких.

В случае поражения органов пищеварения больному назначают прием ферментов, препаратов, улучшающих отток желчи, витаминов. Средства помогают наладить процесс переваривания пищи, нормализовать стул. Дополнительно рекомендуется соблюдение диеты с большим количеством белка, обильное питьё.

Улучшить функции пострадавших органов, усилить действие лекарств помогают методы физиотерапии. Например, для облегчения откашливания, усиленной вентиляции легких  полезна дыхательная гимнастика, массаж, ингаляции. Помочь может ношение специальных вибрирующих жилетов или тренажеров, стимулирующих дренажные функции дыхательных путей.

В тяжелых случаях могут быть показаны экстренные меры, например, кислородотерапия, хирургическая трансплантация легких, оперативное вмешательство по поводу кишечной непроходимости

Осложнения

Слизистая консистенция железистых выделений нарушает привычную работу жизненно важных органов. При тяжелом течении болезни могут развиться различные хронические патологии и опасные для жизни состояния. Вот некоторые из них:

• дыхательная недостаточность. Обусловлена образованием фиброзной ткани в легких из-за хронического воспаления. Дыхательные органы не могут полноценно насыщать организм кислородом даже в состоянии покоя;

• сахарный диабет. Развивается на фоне дисфункций поджелудочной железы, синтезирующей инсулин;

• печеночная недостаточность, цирроз. Становится следствием непроходимости желчных протоков;

• мужское бесплодие. Связано с невозможностью выхода сперматозоидов через закупоренные семявыводящие протоки.

Прогноз

В случае раннего обнаружения болезни и постоянном лечении продолжительность жизни пациентов достигает в среднем 40-55 лет. При этом может наблюдаться значительное снижение количества обострений и продолжительные периоды ремиссии, в течение которых больной может жить обычной жизнью. 

Скрининг новорожденных считается обязательным пунктом диагностики, позволяющим обнаружить болезнь ещё до её проявлений. Это необходимо, чтобы немедленно начать терапию и отсрочить патологические изменения в органах. 

Профилактика при данном заболевании включает меры, направленные на снижение заболеваемости респираторными инфекциями, поддержание нормальной деятельности органов дыхания и ЖКТ.  

Муковисцидоз – наследственное заболевание. Паре, планирующей рождение ребенка, рекомендуется пройти генетическое обследование, чтобы определить риски для здоровья будущего малыша.

Источники:

1. Клинические рекомендации «Кистозный фиброз (муковисцидоз)». Дети/взрослые. М., 2020. 180 с.  

2. Орлов А. В. Муковисцидоз (клиническая картина, диагностика, лечение, реабилитация, диспансеризация): уч. пос. для врачей. — Санкт-Петербург: СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2014. — 160 с.

3. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Симонова О.И., Каширская Н.Ю. и соавт. Современные представления о диагностике и лечении детей с муковисцидозом // Педиатрическая фармакология. – 2015; 12 (5): 589–604.

4. Таргетная терапия кистозного фиброза (муковисцидоза) : методические рекомендации / Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков, Ассоциация детских врачей Московской области. 2023.

5. Зоненко О.Г., Сутер П.И., Шумилов П.В., Красовский С.А. Прогностические факторы исхода у пациентов с муковисцидозом, наблюдающихся в федеральном клиническом центре// Вопросы детской диетологии. - 2023; 21(2): 5-12.